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内界膜剥离术治疗高度近视黄斑裂孔的疗效观察
| 日期:2013/09/10 11:14:22 | 点击:3573 次 | 

内界膜剥离术治疗高度近视黄斑裂孔的疗效观察

黄旭东

【摘要】 目的 评价高度近视黄斑孔性视网膜脱离行玻璃体切除联合内界膜剥离的术后效果。方法 回顾分析高度近视黄斑孔性视网膜脱离33,其中13眼行玻璃体切除, 20眼行玻璃体切除联合内界膜剥离,所有术眼均填充C3F8 气体,

术后随访观察黄斑孔封闭、视网膜解剖复位情况和视力变化。随访836个月,平均21.7个月。结果 内界膜剥离组术后视网膜复位19/20 (95.00% ) ,内界膜保留组视网膜复位7 /13 (53.85% ) ,两组中视网膜复位的患眼视力改善无显著差异。结论 内界膜剥除可以解除视网膜前膜的切线牵引力而提高高度近视黄斑孔性视网膜脱离的复位率。

【关键词黄斑孔;近视;视网膜脱离;玻璃体切除;内界膜剥离

高度近视引起的黄斑裂孔常并发较严重的孔周视网膜脱离。常规的处理为眼内气体填压或体切割术,但复发率高。因其主要致病因素为同时存在的切线方向膜性牵引、后巩膜葡萄肿及色素上皮萎缩[1],有研究表明联合玻璃体切割术,裂孔区黄斑前膜和ILM组织完全剥除及气体填压术,以彻底松解黄斑区受到的切线方向和向心性的牵拉,可大大提高视网膜复位率和一次性手术成功率[2]

1 资料和方法

1.1 一般资料 高度近视黄斑孔性视网膜脱离33(33) 。女20,13例。年龄4567,平均54.71岁。球镜度数-6.50- 31.00D,平均-14.25D。病程114个月,平均3. 5个月。术前视力手动4,数指11,0.010.05 12, 0.050.12 6眼。所有患眼均经过裂隙灯显微镜、三面镜、间接检眼镜及眼B 超检查。所有病例均为2005年至2009年我院就诊的连续患者,且均为首次住院手术的病例。20053月至200710月的13例行玻璃体切除联合C3 F8气体填充术; 20071月至20095月的20例行玻璃体切除、内界膜剥离联合C3 F8 气体填充术。两组均为连续病例,手术方式的选择基于技术的进步,非随机性。

1. 2 手术方法 所有手术均经标准睫状体平坦部闭合式巩膜三通道切口,充分切除玻璃体,包括基底部的玻璃体。无玻璃体后脱离者采取人工玻璃体后脱离技术后予以充分切除。内界膜保留组13眼气液交换后经黄斑孔吸出视网膜下液复位视网膜;内界膜剥离组20眼行后极部视网膜表面膜的剥除及TA辅助染色下的黄斑区视网膜内界膜剥离,绕黄斑裂孔的360°环形撕除,大小约34视盘直径(PD) ,气液交换后经黄斑孔吸出视网膜下液复位视网膜。两组玻璃体腔均填充浓度为18%长效的C3 F8 气体。带气状态下,保持面朝下的低头位,每日至少12h,持续2周。随访时间836个月,平均21.7个月。

1. 3 统计学方法 使用SPSS 12.0统计软件处理数据。对内界膜保留组和内界膜剥离组两组间的黄斑孔封闭视网膜复位率及术后最佳矫正视力进行t检验,P<0.05作为有统计学意义。

2 结果

眼轴长度、屈光不正度、后巩膜葡萄肿大小和视网膜脱离的范围以及病程的长短,在我们比较的内界膜保留组和内界膜剥离组中P>0.1,两者差异并无统计学上意义。比较两组手术结果。首次手术后,内界膜剥离组20眼中有19(95. 00% )视网膜复位;而在内界膜保留组13眼中有7(53. 85% )视网膜复位。内界膜剥离组中1例视网膜再脱离发生在术后34d,再次气液交换玻璃体腔填充C3 F8 气体后视网膜复位;内界膜保留组中,6例在术后546d,平均(32.6±17.5) d再次发生视网膜脱离。两组首次手术后视网膜复位率比较( P<0.01) ,差异有统计学意义。首次手术视网膜复位后,视力的变化,以手术前后视力提高两行为显效。内界膜保留组中,复位的7眼中有5( 71. 43% )视力提高在2行以上;内界膜剥离组中,视网膜复位的20眼中有14( 77. 78% )视力提高在两行以上。两组术后最佳视力比较( P>0.1) ,差异无统计学意义。所有术眼均有一过性的眼压升高,降眼压药物治疗后1周内眼压均恢复正常。

3 讨论

    高度近视引起的黄斑裂孔性视网膜脱离,发病机制尚未阐明[35]。但是黄斑区玻璃体的切线牵拉是黄斑孔的主要成因这一理论已被广泛接受[6] 。单纯玻璃体注气术、玻璃体切除或合并眼内注气术、黄斑区巩膜后垫压术以及环黄斑孔缘的视网膜光凝术等,其视网膜复位率都较低。手术失败的主要原因可能包括后巩膜

葡萄肿、色素上皮萎缩和视网膜前膜的切线牵引等,目前认为黄斑区视网膜前膜及视网膜内界膜所形成的对黄斑的切线牵引力是引起高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离产生及术后裂孔重新开放的主要因素[7]Gass[8]认为黄斑孔的闭合是由于旁中心光感受器向心运动的结果,而不仅仅是视网膜边缘向视网膜色素上皮的再接近。 Hainsworth[9]赞同此理论。可能由于高度近视眼的特殊条件限制,此类型的黄斑孔性视网膜脱离要比非特异性的黄斑孔更难以闭合。旁中心光感受器的向心移动效果可能更差,由于视网膜萎缩、更少的光感受器细胞、后巩膜葡萄肿中视网膜色素上皮的萎缩,或者由于后巩膜葡萄肿中视网膜表面的牵拉力更难以解除[ 10, 11 ]

玻璃体切除以后剥除视网膜内界膜更从理论上支持视网膜切线牵拉力的解除, 有助于提高视网膜的复位率,并能预防术后黄斑裂孔重新开放[12]。充分剥除内界膜,可以去除成纤维细胞增生的支架,可能阻止黄斑区的成纤维细胞再增生,从而限制术后视网膜前膜的形成。尽管内界膜剥离术可致轻微的神经纤维层的缺损, 因而导致旁中心暗点的出现,但这暗点并不影响术后最佳矫正视力,且不为患者所察觉[13]

手术体会:手术的关键一是彻底去除视网膜前膜和内界膜,二是使未完全后脱离的玻璃体与黄斑部视网膜分离,去除玻璃体对黄斑的牵引力。但是在高度近视患者中视网膜前膜和内界膜是薄而易碎的,而且与脱离的视网膜粘连紧密,需要术者有娴熟的显微手术技巧。术中注入曲安奈德辅助,可增加玻璃体后界膜与视网膜内界膜的可视度。

总之,玻璃体切除以后剥除视网膜内界膜有助于提高视网膜的复位率,黄斑裂孔性视网膜脱离应及早手术,方能挽救患者的视力,但患者的病程、术前黄斑孔的大小、手术者的技术水平将明显影响其视力预后。


参考文献

1        Aaberg TM, Blair CJ, Gass JDM. Macular holes [J]. Am J Ophthalmol1970, 69 (3) : 555-562.

2        王文吉,黎晓新. 葡萄膜、视网膜和玻璃体[A]. 李凤鸣. 中华眼科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 20042186.

3        Ishida S,Yamazaki K,Shinoda K,et al.Macular hole retinal detachment in highly myopic eyes:Ultrastructure of surgically removed epiretinal

Membrane and clinicopathologic correlation [J].Retina,2000,20(2):176-183.

4        Lu L,Li Y,Cai S,et l.Vitreous surgery in highly myopic retinal detachment resulting from a macular hole [J].Clin Exp Ophthalmol,2002,

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8 Gass JDM. Reappraisal of  biomicroscopic classification of stage of development of macular hole [J]. Am J Ophthalmol, 1995, 119 ( 5) :752-759.

9 Hainsworth DP, Johnson MW, Jaffe GJ. Sustained closure of surgically repaired macular holes after retinal detachment wity submacular fluid [J].Am J Ophthalmol, 1997,123 (3) : 364-369.

10 Brooks HL. Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling [J]. Ophthalmology, 2000, 107 (2) : 1938-1948.

11 Margherio AR. Macular hole surgery in 2000 [J]. Curr Opin Ophthalmol, 2000, 11 (3) : 186-190

12 Mochizuki Y, Enaida H, Hisatomi T, et al .The internal limiting membrane peeling with brilliant blue G staining for retinal detachment due to macular hole in high myopia [J].Br J  

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13 Haritoglou C, Gass CA, SchaumbergerM, et al. Long term follow up after macular hole surgery with internal limiting membrane peeling [J]. Am J Ophthalmol, 2002, 134 (5) : 661-666.

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